| 一括資料請求フォーム |
| ご請求者様 |
お名前 ※ |
全角 |
例） 田中 一郎 |
| フリガナ ※ |
全角カナ |
例） タナカ イチロウ |
| 生年月日 ※ |
西暦年 月 日 |
例） 1977年 07月 07日 |
| 性別 ※ |
男性 女性 |
|
| 資料送付先 |
郵便番号 ※ |
半角 |
例） 123-4567 |
| 住所 ※ |
全角
全角 |
例） ○○県○○市○○町○丁目○－○
○×マンション１０１号 |
| 電話番号 ※ |
半角 |
例） 03-1234-5678 |
| 携帯番号 |
半角 |
例） 090-1234-5678 |
| メールアドレス ※ |
|
※PCアドレスのみ（携帯アドレス不可） |
| (再度入力) ※ |
|
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株取引振込先
金融機関
ご本人名義に
限ります |
銀行名 ※ |
|
例） 三菱東京UFJ銀行 |
| 支店名 ※ |
|
例） 日本橋支店 |
| 口座番号 ※ |
|
例） 1234567 |
| その他 |
職業 ※ |
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職業がその他の場合も勤務先情報が必要です |
| ●勤務先
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主婦、無職以外は全てご記入下さい。
（記入がない場合は無職で登録します） |
| 金融資産 ※ |
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| 年収 ※ |
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インサイダー登録
※ご本人もしくは
世帯主が上場会社
に勤務されている場合
は必須項目となります
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該当しない 該当する
該当者の方
銘 柄 名
内部者区分
役 職
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投資経験
※ |
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世帯主情報
（本人の場合は不要） |
世 帯 主 ※ |
（本人・配偶者・子供・孫・父母・その他） |
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| 申込者との関係 ※ |
●世帯主以外の場合
|
例） 田中 一郎 |
楽天証券
マネックス証券で
必要な項目 |
暗証番号 ※ |
（半角数字４桁） |
例） 1234 |
ジョインベスト証券
ＳＢＩ証券で
必要な項目 |
ユーザーネーム ※ |
（半角+英数字を組合わせて 6～8文字） |
例） wakasa01 |
| このページにて一括資料請求する場合、口座は特定口座（源泉徴収）で申請いたしますが、正式には本申込用紙で確定下さい。 |